особенности сбора анамнеза у детей различного возраста

Сбор анамнеза и осмотр в педиатрии

АНАМНЕЗ

При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия, способствующие более полному получению информации и наименее травмирующие ребенка.

1) Помещение, в котором проводится непосредственное исследование, должно быть теплым (температура + 24-25), без сквозняков, желательно с естественным освещением. При искусственном освещении желательно лампы дневного света. Отсутствие посторонних шумов.

2) Осмотр проводится в присутствии родителей без посторонних лиц, девочек старшего возраста осматривают в присутствии матери.

3) Успешное проведение обследования невозможно, если не найден контакт с ребенком, его родителями или родственниками. Фельдшер должен иметь опрятный вид. Желательно на работе не носить яркие украшения, не применять яркой, необычной косметики со стойкими запахами.

4) Руки фельдшера должны быть чистыми (мыть перед каждым осмотром ребенка), теплыми, с коротко подстриженными ногтями.

Расспрос

Обследование всегда начинается с расспроса. Очень важно быть предельно доброжелательными, спокойными, уверенными в себе. Детей младшего возраста желательно заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно немного поиграть с малышом.

При хорошем контакте с ребенком и его родными фельдшеру удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение. Как правило, медработник получает данные о болезни от родителей ребенка. В разговоре с родителями следует выслушать их и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию. Крайне нежелательно во время опроса делать заключения, особенно негативного плана, как по заболеванию ребенка, так и по мероприятиям, которые применялись при предшествующем лечении и обследовании ребенка.

При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность. Различают паспортную часть, анамнез заболевания и анамнез жизни.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

- Дата и время поступления больного;

- Фамилия, имя, отчество ребенка;

- Детское учреждение, которое посещает ребенок (детский комбинат, группа; школа, класс; дата последнего посещения);

- Фамилия, имя, отчество матери, отца, возраст, домашний, рабочий или мобильный телефоны, место работы, должность;

- Диагноз направившего учреждения.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

- Жалобы, по поводу которых ребенок и родители в данный момент обратились за медицинской помощью, при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

- Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или его родителей).

- Когда заболел ребенок.

- При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня и момента обследования?

- Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья, насморк;

б) сердечно-сосудистая система: цианоз, одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;

д) опорно-двигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений, травмы;

е) эндокринная система: нарушение волосяного покрова, изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость), нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств, травмы черепа и позвоночника.

Когда ребенок был осмотрен врачом (фельдшером), характер проводимого лечения и его результаты.

Причина направления ребенка в стационар.

Заключение по анамнезу заболевания: предположение о поражении определенных систем и органов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Учитывая то, что в разные возрастные периоды те или иные особенности жизни имеют большее значение, сбор анамнеза жизни в раннем возрасте имеет некоторые особенности. При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет уделяется внимание особенностям антенатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

Анамнез жизни детей раннего возраста

1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты, предполагаемые причины этого).

2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности в этот период). Лечилась ли в стационаре во время беременности, какие лекарства применяла.

3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск.

4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения). Сразу ли закричал ребенок (крик громкий, слабый). Масса и длина тела ребенка при рождении. Когда ребенка приложили к груди, как взял грудь, активно ли сосал, как часто прикладывали ребенка к груди. Когда отпал остаток пуповины, зажила пупочная ранка. На которые сутки и с какой массой выписали ребенка из роддома.

5. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания, пищеварения и др.).

6. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (прибавки массы и длины тела).

7. Развитие моторики и статики: когда стал держать голову, повора­чиваться на бок, со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать.

8. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

9. Поведение ребенка дома и в коллективе. Отношение к другим детям и взрослым.

10. Сон, его особенности и продолжительность.

11. Вид вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании — время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании — вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании — возраст перевода на искусственное вскармливание, вид пищи. Режим кормления ребенка. Сроки введения прикормов, последовательность, переносимость. Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

12. Получал ли ребенок витамин Д, с какого возраста.

13. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

14. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания (особенности течения, осложнения), глистные инвазии, хирургические вмешательства (когда, какие).

15. Профилактические прививки: против гепатита, туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ – М), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

16. Аллергические реакции (в чем выражалась, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

17. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста.

1. Какой по счету ребенок в семье.

2. Как развивался в период раннего детства.

3. Поведение дома и в коллективе: для школьников — успеваемость в школе, какие предметы предпочитает. Вредные привычки.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

6. Аллергические реакции.

7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

К анамнезу жизни относится и сбор семейного анамнеза, наряду с паспортными данными родителей выясняют:

1. Возраст родителей.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз и др.), психических, онкологических, нервных, эндокринных, аллергических и др. заболеваний. Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, возможные профессиональные вредности.

3. Составление генеалогического дерева (карты) в пределах трех поколений, начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объём генеалогического исследования может быть расширен. Желательно, чтобы полученные данные отражались в генетической карте.

Общее заключение по анамнезу:поражение какой системы можно предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS) (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

Объективное исследование начинают с общего осмотра ребенка, который должен быть раздет: до 3 лет полностью, дошкольников до трусов, детей школьного возраста (особенно девочек в период полового созревания) следует раздевать постепенно, по мере исследования. При осмотре ребенка располагают лицом к источнику света.

Общий осмотр: состояние, самочувствие, положение, нарушение походки (рис.1), наличие малых аномалий развития.

Состояние удовлетворительное– сознание ясное, активный, нет признаков интоксикации или они незначительные, отсутствуют функциональные нарушения систем организма.

- Состояние средней тяжести– сознание ясное, снижение активности, отчетливые признаки интоксикации, наличие функциональных нарушений систем организма.

- Состояние тяжелое– различные стадии нарушения сознания, выраженная интоксикация, декомпенсация систем организма.

Состояние крайне тяжелое– усугубление этих явлений и появление признаков, угрожающих жизни ребенка.

Самочувствие – нарушено, не нарушено; страдает, не страдает.

- Положение активное– легко меняет положение тела, совершает активные движения, занимает непринужденную позу.

Положение пассивное – не может изменить свое положение без посторонней помощи.

- Положение вынужденное –особенное положение, которое принимает ребенок для облегчения своего состояния (например, поза легавой собаки при менингите, положение ортопноэ при бронхиальной астме).

Ограничение режима по медицинским показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Рис. 1. Нарушение походки («утиная» походка).

Нервная система.

Сознание ясное– ребенок легко ориентируется во времени и пространстве.

Сознание ступорозное (сомнолентное)– состояние оглушенности, реакция на окружающее замедлена, на вопросы отвечает мало, на сильное раздражение реагирует плачем.

Сознание сопорозное –реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.

Кома - потеря сознания, значительное угнетение мозговой коры.


Сбор анамнеза и осмотр в педиатрии

  • Нервно-психическое развитие (для детей раннего возраста).
  • Настроение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), контакт с окружающими детьми, интерес к игрушкам, окружению, поведение.
  • Реакция на осмотр – адекватная, неадекватная.
  • Ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, величина зрачков, реакция их на свет;
  • Безусловные рефлексы новорожденных (оценка рефлексов должна проводиться в теплой комнате на ровной полужесткой поверхности, ребенок должен быть в состоянии бодрствования, сытым и сухим, наносимые раздражения не должны причинять боли):
рефлекс опоры (если взять ребенка под мышки со стороны спины, поддерживая указательными пальцами голову, и приподнять его, он сгибает ноги втазобедренных и коленных суставах. Опущенный на опору, он упирается на нее полной стопой, «стоит на полусогнутых ногах, выпрямив туловище; рефлекс исчезает к 2 месяцам)рефлекс автоматической походки (если в положении рефлекса опоры ребенка слегка наклонить вперед,то он делаетшаговые движения, не сопровождая их движениями рук, иногда при этом ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней, рефлекс исчезает к 2 месяцам);рефлекс ползания Бауэра (ребенка выкладывают на живот (голова и туловище по средней линии), в таком положении ребенок он совершает ползающие движения (спонтанное ползание).Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. Исчезает к 4 месяцам);рефлекс Галанта (при раздражении кожи спины у ребенка, лежащего на боку, большим и указательным пальцами по паравертебральным линиям в направлении от шеи к ягодицам происходит выгибание туловища дугой, открытой кзади, в сторону раздражителя. Иногда при этом разгибается нога на соответствующей стороне. Исчезает к 4 месяцам);
  • ^Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста – рис. 2).
а) Рис. 2. Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: а) Хвостека, б) Труссо, в) Люста.^2.3. Кожа и видимые слизистые оболочки:
    • Симптом Хвостека — поколачивание перкуссионным молоточком впереди ушной раковины приводит к сокращению мышц века, а иногда и верхней губы.
    • Симптом Труссо — при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча кисть руки ребенка принимает форму «руки акушера».
    • ^Симтом Люста— при постукивании молоточком позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножной мышцы в области Ахиллова сухожилия нога принимает форму «ноги балерины».
    Объективными методами исследования кожи являются: осмотр, пальпация, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки. Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов.^Нормальная окраска кожи ребенка — нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. Различают следующие элементы сыпи:
    • цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;
    • эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);
    • дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).
    • Розеола — пятнышко бледно-розового, красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5мм. Форма округлая или неправильная; края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при отпускании — появляется вновь.
    • Пятно —имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова.
    • Эритема — обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером более 20мм.
    • Геморрагия —кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи.
    Необходимо обратить внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков кожи, шелушение, элементы экссудативного диатеза — молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, также на расчесы, потницу, рубцы и др. При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, выраженность (достаточность или поредение) волосяного покрова, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильную растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовое стекло), ломкость. Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века (для этого необходимо слегка оттянуть нижнее веко пальцами вниз) и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменения цвета слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Дальнейший осмотр полости рта и зева как процедуру, неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования. Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией.Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Руки врача должны быть чистыми, теплыми, сухими. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования. С помощью пальпации определяются эластичность, влажность, температура кожи. Для того, чтобы определить эластичность кожи, необходимо захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправляется сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если же складка расправляется не сразу, а постепенно, то эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складки легче там, где мало подкожно-жирового слоя — на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи у грудных детей можно определить на животе. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами на симметричных участках тела, на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах, на затылке — у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при заболеваниях могут быть выявлены сухость кожи, повышенная влажность и усиленная потливость. Ощупыванием определяется и температура тела. У больных детей температура кожи может быть повышенной или пониженной, в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей — при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервных систем.^2.4. Подкожно-жировой слой:
    • Папула - элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20мм.
    • Бугорок — элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже.
    • Узел представляет собой ограниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над уровнем кожи, имеет размер до 6-8-10мм и больше.
    • Волдырь возникает обычно быстро и быстро исчезает, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких миллиметров до 15-20мм и больше.
    • Пузырек — полостной элемент размером от 1 до 5мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурого цвета корочку.
    • В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов он превращается в гнойничок — пустулу.
    Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации. Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи — большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира.Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя. Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала наживоте — на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди — у края грудины, на спине — под лопатками, на конечностях — внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице — в области щек. Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек — анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.^Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.^2.5. Лимфатические узлы (рис. 3): Для исследования периферических лимфатических узлов применяются осмотра и пальпации, причем основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую определенного навыка. Необходимо их пальпировать с двух сторон. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично, прижимая пальпируемые узлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация производится в следующем порядке. Начинать целесообразно с затылочных лимфатических узлов, идя далее вперед и вниз:
    • степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;
    • наличие отеков и уплотнений;
    • тургор тканей.
    Рис.3. Периферические лимфатические узлы (схема): 1) затылочные, 2) заушные, 3) подбородочные, 4) подчелюстные, 5) переднешейные, 6) заднешейные, 7) надключичные, 8) подключичные, 9) подмышечные, 10) торакальные, 11) локтевые, 12) паховые, 13) бедренные. У здоровых детей обычно пальпируется не более 3 групп лимфоузлов (подчелюстные, подмышечные и паховые). Пальпация лимфоузлов зависит и от состояния подкожной жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из–за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов они с трудом пальпируются. ^2.6. Мышечная система: степень развития мускулатуры, тонус и сила мышц, объем и характер движений. Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме тонус мышц на симметричных местах одинаковый. Возможно повышение тонуса — гипертония или понижение — гипотония.Сила мышц у старших детей исследуется при помощи динамометра. У детей раннего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно субъективными ощущениями необходимого сопротивления тому или иному произвольному движению ребенка.^2.7. Костная и суставная системы:
    • заушные лимфатические узлы — на сосцевидном отростке,
    • подчелюстные — под углом нижней челюсти,
    • подбородочные,
    Объективное исследование производится путем осмотра, пальпации и измерения.Осмотр необходимо проводить в положении лежа, сидя и стоя на выпрямленных ногах при свободно опущенных руках. Затем просят ребенка пройтись, присесть, согнуть и разогнуть руки и ноги и т.д. При рождении 2 года 6 лет 12 лет Рис. 4. Относительные пропорции тела с рождения до полового созревания Осмотр спереди помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей (рис. 4). При осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии. Важен также осмотр сбоку, при котором можно оценить наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей, изгибы позвоночника, углы сгибания и разгибания конечностей в суставах (рис. 5). Рис. 5. Нормальная осанка. Исследование проводится последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности. Осмотром головы определяют величину и ее форму, однако более точное представление о величине головы можно получить только при измерении ее сантиметровой лентой. Обращают внимание на увеличение или уменьшение размеров головы. При осмотре необходимо также отметить форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, четырехугольной, башенной, ягодицеобразной и т.д. Ощупыванием обследуются роднички(рис. 6), швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится сразу обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, т.е. всю поверхность черепа. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (симптом краниотабеса), теменных и височных костей или уплотнение костей черепа. Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка, причем измеряется расстояние между противоположными сторонами родничка (рис. 7), а не по его диагонали, ибо в этом случае трудно решить, где кончается шов и где начинается родничок (размер БР у новорожденного менее 0,5см и более 4см должен насторожить медработника). Необходимо также тщательно ощупать края родничка, обратив внимание — имеется ли их мягкость, податливость, выпячивание или западение. Роднички описывают следующим образом: открыт или закрыт, выбухает, западает или ровный, размеры, края. Следует ощупать и оценить состояние швов, имеется ли их податливость или расхождение. Если швы «открыты, то указывается ширина шва в мм или см (у новорожденных доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ширина его не более 3мм). Другие швы пальпируются на стыке костей («закрыты). Рис. 6. Роднички черепа (большой и малый). Рис. 7. Измерение размеров БР. а) б) Рис.8. Деформации грудной клетки: а). килевидная грудь, б). грудь сапожника.Затем переходят к осмотру грудной клетки, оценивают ее форму. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, наличие «куриной груди (грудина выпячивается вперед в виде киля - рис. 8 а)), гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «сапожника или воронкообразной груди (западение грудины – рис.8 б)) и т.д. Рис. 10. Искривление позвоночника (сколиоз). При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли искривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит названия лордоза, назад — кифоза,в сторону — сколиоза(последнее всегда патология). В случае сколиоза (рис. 10) при осмотре ребенка спереди и сзади можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая. Можно заметить также и асимметрию расположения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии). При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие деформации плечевых костей; пальпацией можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости («рахитические браслеты). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке ребенка в лучезапястном суставе по тыльной поверхности в области сустава, при наличии браслетов ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно обнаружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев («нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей необходимо обратить внимание на симметричность ягодичных складок, количество складок на внутренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление (рис. 11), плоскостопие (рис. 12). Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной систем при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выявляется форма суставов, наличие припухлости, деформаций. Следует также обратить внимание на окраску кожи в области суставов, изменения ее. Величина суставов измеряется сантиметровой лентой: на одинаковом уровне измеряется окружность обоих суставов. После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру кожи над суставами, чувствительность, подвижность кожи над суставами, наличие уплотнения, отечности :Рис. 11. Нарушение осей нижних конечностей: а) О – образные ноги, б) Х – образные ноги, в) косолапость. Рис. 12. Плантография и оценка плантограммы: а) нормальная стопа, б) уплощенная стопа, в) плоская стопа.2.8. Антропометрия: Определение массы и длины тела, окружности груди, головы, плеча, бедра, голени, «филиппинского теста, массо-ростовых индексов. Заключение по физическому развитию: уровень, гармоничность соответствие биологического возраста паспортному (раздел 3).^2.9. Органы дыхания:
    • голова (величина, форма, большой родничок, швы черепа);
    • грудная клетка (форма, рахитические четки, гаррисонова борозда);
    • позвоночник (кифоз, лордоз, сколиоз);
    • суставы (формы, величина, подвижность).
    Для объективного исследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.Осмотр. Осмотр начинается с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок — ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника — периоральный цианоз. При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий, отношение пульса к дыханию. Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета не заметил.^2.10. Сердечно-сосудистая система:
    • голос, крик, кашель, мокрота;
    • тип дыхания, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, отношение пульса к дыханию, вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная);
    • симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, резистентность грудной клетки;
    • голосовое дрожание;
    • аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония);
    • симптомы бронхоаденита (Кораньи, Д'Эспина, «чаши Философова», Аркавина).
    Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся также определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляски каротид), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно – сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка. После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб). Осматривается верхушечный толчок у ребенка — периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно – жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок, сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается. Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы. Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.Пальпация. Прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны — большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии. Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму. Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, — явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе — замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мягкий. Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного). При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точка, для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2. Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, — различают толчок умеренной силы, сильный и слабый. г) ^Артериальное давление и функциональные пробы Для точности измерения артериального давления размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка). Ребенок не должен разговаривать. Артериальное давление рекомендуется измерять два-три раза с двух-, трехминутным интервалом, за искомое принимают минимальные цифры давления. При первичном осмотре ребенка артериальное давление измеряют на обеих руках и обеих ногах.^2.11. Органы пищеварения:
    • пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;
    • пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;
    • верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;
    • границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;
    • аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).
    Осмотр начинают с живота и заканчивают (у маленьких детей) осмотром полости рта.^Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеют значение и вид кожи живота, ее напряжение; блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).^Осмотр ануса обязателен на наличие трещин слизистой, выпадение прямой кишки, зияние ануса.При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта. Для тщательного осмотра полости рта ребенка младшего возраста иногда необходимо фиксировать. Медработник должен находиться справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта. Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки. Прежде всего, нужно осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на: окраску слизистой, наличие гиперемии, ее влажность, наличие пузырьков, язв, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика;разрыхления и кровоточивости десен; состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.п.) и зубов (количество постоянных или молочных, наличие кариеса, налета на зубах). Заканчивают обследование полости рта осмотром ротоглотки, для этого необходимо умеренно надавить шпателем книзу и попросить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в полости рта. Необходимо обратить внимание на миндалины — увеличены ли они (обычно они не выходят за нёбные дужки), есть ли на их поверхности налет, гнойные пробки, цвет слизистой оболочки.Пальпация. Для правильного проведения пальпации сесть справа от больного лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка. Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2-3-4-5 пальцами пальпирующей руки. Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии.^2.12. Мочевыделительная система: осмотр поясничной области, перкуссия и пальпация почек, перкуссия и пальпация мочевого пузыря, болевые точки, симптом поколачивания, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов. При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов — бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть также мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку полового члена), промежность у девочек с целью выявления уретрита, вульвовагинита.^2.13. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм и нанизм) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя. Пальпация щитовидной железы. Половые органы: вторичные половые признаки (степень выраженности, формула). О состоянии эндокринной систем можно судить на основании уже проведенных исследований кожи, подкожной клетчатки и соматометрических измерений. При гормональных расстройствах могут встречаться изменение эластичности и толщины кожи, необычное распределение подкожно-жирового слоя, избыточное или недостаточное отложение его. Могут наблюдаться нарушения роста и массы как в сторону увеличения, так и уменьшения, а также изменение сроков и темпов полового развития. Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного исследования за исключением щитовидной железы и яичек у мальчиков. При пальпации яичек прежде всего необходимо отметить опущение яичек в мошонку, наличие уплотнений, затем отмечают форму, консистенцию, болезненность.^РАЗДЕЛ 3. ОЦЕНКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Методы, при помощи которых изучается физическое развитие, включают в себя:
    • состояние слизистой полости рта, языка, зубов; зубная формула;
    • форма и величина живота, состояние брюшной стенки и пупка; определение асцита;
    • поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, уплотнения);
    • глубокая пальпация живота (тонкий и толстый кишечник, мезентериальные лимфатические узлы, поджелудочная железа);
    • перкуссия и пальпация печени;
    • пальпация селезенки;
    • болевая пальпация живота (болевые точки: т. желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Оппенховского; болевые симптомы Георгиевского-Мюсси, Кера, Ортнера, Мерфи);
    • аускультация живота;
    • состояние ануса, выпадение прямой кишки;
    • характер стула (цвет, запах, консистенция, примеси).
    Контроль физического развития осуществляется на первом году жизни ежемесячно, на втором году жизни — ежеквартально, на 3-ем году жизни — 1 раз в 6 мес. у детей старше 3-х лет — один раз в год. Клиническая антропометрия включает в себя умение произвести измерения тела (методика антропометрических измерений описана в приложении № 5) и осмыслить их результаты. Все антропометрические показатели условно разделяют на 2 группы: основные и дополнительные. Антропометрическое исследование обязательно включает в себя измерение основных показателей (длина тела, масса тела, окружности грудной клетки и головы). При углубленных медицинских осмотрах в школах обычно проводится измерение длины и массы тела. Иногда для более точной оценки питания и биологическую зрелости используют измерение и дополнительных показателей (окружность плеча, бедра, голени, длину ноги, высоту головы). Для оценки физического развития ребенка в сравнении с нормативными показателями принято использовать центильные таблицы. При отсутствии таблиц можно ориентировочно оценить антропометрические данные эмпирическим методом и методом индексов физического развития.^Оценка основных антропометрических данных методом эмпирических формул Метод оценки основан на сравнении антропометрических показателей ребенка с должными средневозрастными величинами, вычисленными с помощью эмпирических формул (Воронцов И. М. 1986). Достоинства метода – простота и удобство, недостатки – большая погрешность.^Формулы ориентировочного расчета основных антропометрических данных у детей первого года жизни 1). Длина тела
    • антропометрию;
    • осмотр и описание признаков телосложения и внешнего облика (соматоскопия);
    • исследование функции: динамометрия с помощью специальных приборов-динамометров;
    • исследование физической работоспособности с помощью стептеста или велоэргометрии;
    • физические показатели (жизненная емкость легких, данные ЭКГ, ЧСС, АД и т.д.)
    где n - число месяцев жизни.2). Масса тела
    • Длина тела 6-месячного ребенка 66см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 1,5см.
    • Длина тела в 1 полугодии жизни: 66 – 2,5см х (6 – n)
    • Длина тела во 2 полугодии жизни: 66 + 1,5см х (n – 6),
    где n – число месяцев жизни, 800г и 400г – средняя ежемесячная прибавка массы тела соответственно за первое и второе полугодие жизни.
    • Масса тела в 1 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х n,
    • Масса тела во 2 полугодии жизни: масса тела при рождении + 800г х 6 + 400г х (n – 6),
    ^3). Окружность груди. Окружность груди в 6 месяцев 45см, на каждый недостающий месяц вычитается по 2см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:
    • Масса тела в 6 месяцев 8200г, на каждый месяц до 6 месяцев вычитается по 800г, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 400г.
    где n - число месяцев жизни.4). Окружность головы. Окружность головы в 6 месяцев составляет 43см, на каждый месяц свыше вычитается 1,5см, на каждый месяц свыше 6 месяцев прибавляется по 0,5см:
    • Окружность груди в 1 полугодии жизни: 45см – 2см х (6 – n)
    • Окружность груди в 1 полугодии жизни: 45см + 0,5см х (n - 6),
    где n - число месяцев жизни.Формулы расчета основных антропологических данных у детей старше 1 года 1). Длина тела (от 1 до 6 лет) Длина тела ребенка 4 лет равна 100см, на каждый недостающий год вычитается по 6см, на каждый год свыше 4 лет прибавляется по 7см.^2). Длина тела (от 6 до 15 лет) Длина тела ребенка 8 лет равна 130см, на каждый недостающий год вычитается по 7см, на каждый последующий год прибавляется по 5см.^3). Масса тела (2- 12 лет) Масса тела в 5 лет равна 19кг, на каждый год до 5 лет отнимается по 2кг, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 3кг.4). Масса тела (свыше 12 лет) Определяется по формуле: 5 x n - 20кг, где n - возраст в годах.^5). Окружность груди У ребенка 10 лет окружность груди равна 63см. На каждый год до 10 лет вычитается 1,5см, на каждый свыше 10 лет прибавляется по 3см.6). Окружность головы В 5 лет окружность головы равна 50см, на каждый год до 5 лет вычитается по 1см, на каждый год свыше 5 лет прибавляется по 0,6см.^Оценка основных антропометрических данных центильным методом Считается наиболее объективной, метод прост и удобен в использовании. В центильной таблице имеется 6 цифр, отражающих значения признака, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90 и 97% детей данной возрастно – половой группы. Пространство между цифрами — это интервалы (коридоры, зоны). Каждый измерительный признак (рост, масса тела, окружность груди, окружность головы) может соответственно быть помещен в свой интервал (коридор) центильной шкалы в соответствующей таблице. В зависимости от того, где расположен этот интервал, можно формулировать оценочное суждение о ФР и принять решение. Главным критерием, характеризующим физическое развитие, является длина тела как наиболее стабильная и несущая информацию о биологической зрелости. Если показатель длины тела находится в 4 центильном интервале, физическое развитие оценивается как среднее; в 3 и 5 интервалах — соответственно, ниже среднего и выше среднего; во 2 и 6 интервалах — низкое и высокое. Если длина тела относится к 1 интервалу — очень низкое, нанизм, к 7 — очень высокое, гигантизм.
    Интервал № 1
    (от 97 центиля) Это область "очень высоких" величин, свойственных не более чем 3% здоровых детей.
    Гармоничность развития определяется по разности между номерами интервалов. Если разность между максимальным и минимальным номерами интервалов равна 0 или 1, - гармоничное развитие; если разность составляет 2 — дисгармоничное, если разность 3 и более — резко дисгармоничное развитие. В случаях, когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю), говорить о гармоничности без дополнительного анализа зависимых признаков некорректно. При выявлении дисгармоничности или резкой дисгармоничности в развитии отмечают причину негармоничности, то есть наиболее отклоняющийся признак. Степень отклонения уточняют по дополнительным вневозрастным центильным таблицам (масса тела по длине, окружность грудной клетки по длине тела). ^Заключение по физическому развитию: степень, гармоничность, соответствие биологического возраста паспортному.Пример конкретной оценки физического развития: Длина тела по центильной таблице - коридор 4. Масса тела по центильной таблице - коридор 5. Окружность груди по центильной таблице – коридор 6. На основании длины тела оценивают степень физического развития; в данном примере — среднее. Определяют гармоничность развития по разности номеров коридоров. В данном примере: 6-4=2, развитие оценивается как дисгармоничное. Биологический возраст, или биологическую зрелость, или соответствие показателей физического развития паспортному возрасту ребенка оценивают по длине тела, смене прикуса (количество постоянных зубов), срокам появления вторичных половых признаков (в зависимости от возраста ребенка). Самый надежный метод оценки – определение точек окостенения при рентгенографии костей – не может быть использован в повседневной практике. Таким образом, заключение по физическому развитию должно быть оформлено следующим образом (в приведенном примере): ФР – среднее, дисгармоничное, биологический возраст соответствует паспортному. Если антропометрические показатели находятся во 2 или 6 интервалах, то антропометрия детям проводится ежемесячно на 1 и 2 году, ежеквартально у детей 3-го года жизни, один раз в 6 месяцев у детей старшего возраста. Дополнительно оценивают функциональные и соматоскопические признаки физического развития, индексы физического развития, проводят углубленное клиническое обследование для уточнения соматической патологии. Показаны специальное обследование и консультация специалистов (эндокринолога, ортопеда, генетика). Дети с нанизмом и гигантизмом (1 и 7 центильные интервалы) находятся на диспансерном учете у эндокринолога.ПРИЛОЖЕНИЕ
    3. Особенности сбора анамнеза у детей. Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)Опрашиваются родители.1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?3. Режим и особенности питания беременной.4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?6. Масса тела и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.15. Поведение ребенка дома и в коллективе.16. Сон, его особенности и продолжительность.17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.22. Контакт с инфекционными больными.Анамнез жизни детей старшего возраста 1. Какой по счету ребенок?2. Как развивался в период раннего детства?3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.5. Профилактические прививки.6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.7. Контакт с инфекционными больными.Анамнез заболевания 1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).2. Когда заболел ребенок?3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).Нарушения роста и массы тела;7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.Семейный анамнез 1. Возраст родителей.2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.Материально-бытовые условия 1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.3. Посещает ли ребенок детские учреждения?4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?7. Имеется ли одежда по сезону?8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?9. Режим питания, нагрузка в школе.У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

    3. Особенности сбора анамнеза у детей

    3. Особенности сбора анамнеза у детей. Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)Опрашиваются родители.1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?3. Режим и особенности питания беременной.4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?6. Масса тела и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.15. Поведение ребенка дома и в коллективе.16. Сон, его особенности и продолжительность.17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.22. Контакт с инфекционными больными.Анамнез жизни детей старшего возраста 1. Какой по счету ребенок?2. Как развивался в период раннего детства?3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.5. Профилактические прививки.6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.7. Контакт с инфекционными больными.Анамнез заболевания 1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).2. Когда заболел ребенок?3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).Нарушения роста и массы тела;7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.Семейный анамнез 1. Возраст родителей.2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.Материально-бытовые условия 1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.3. Посещает ли ребенок детские учреждения?4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?7. Имеется ли одежда по сезону?8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?9. Режим питания, нагрузка в школе.У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок. Поделитесь на страничке

    Деформации и разрушения дорожных одежд и покрытий: Деформации и разрушения могут быть только покрытий и всей до­рожной одежды в целом. К первым относит...

    Агроценоз пшеничного поля: Рассмотрим агроценоз пшеничного поля. Его растительность составляют...

    Особенности сбора анамнеза у детей

    ? Предыдущая12345678910Следующая ?

     

    Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

    Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

     

    Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

     

    Опрашиваются родители.

    1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

    2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

    3. Режим и особенности питания беременной.

    4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

    5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

    6. Масса тела и рост при рождении.

    7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

    8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

    9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

    10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

    11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

    12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

    13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

    14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

    15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

    16. Сон, его особенности и продолжительность.

    17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

    При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

    Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

    18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

    19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

    20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

    21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

    22. Контакт с инфекционными больными.

     

    Анамнез жизни детей старшего возраста

     

    1. Какой по счету ребенок?

    2. Как развивался в период раннего детства?

    3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

    4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

    5. Профилактические прививки.

    6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

    7. Контакт с инфекционными больными.

     

    1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

    2. Когда заболел ребенок?

    3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

    4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

    5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

    1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

    2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

    3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

    4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

    5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

    6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

    Нарушения роста и массы тела;

    7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

    Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

    6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

     

     

    1. Возраст родителей.

    2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

    3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

    4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

     

    Дата добавления: 2016-03-26; просмотров: 385 | Нарушение авторских прав

    Похожая информация:

    Сбор анамнеза у детей — это довольно сложная задача, потому что чаще всего дети не в состоянии описать, как произошло заражение, порой они скрывают некоторые потребности от врачей, осматривающих их в приемном покое, и от родителей. В связи с этим врач должен обладать навыками подхода к ребенку, его успокоения внушения уверенность  в скором выздоровлении.Это важно!Правильный сбор анамнеза дает возможность установить особенности работы иммунной системы ребенка, психические и физические реакции детского организма на заболевание.

    Нюансы сбора анамнеза

    В процессе сбора информации о младенце выявляется благополучность прохождения беременности и родов, заболевания женщины в процессе вынашивания ребенка, своевременность срока родов, правильность развития плода, особенности устройства нервной системы новорожденного, его аппетита, сделанные ему прививки и т.д.Анамнез ребенка будет считаться неполным, если будет недостаточно данных о его генетических особенностях. Врач должен постараться собрать большое количество сведений и близких пациента и особенно в случаях одинакового заболевания, повторяющегося в роду.При условии установления полного контакта врача с ребенком получается выяснить исчерпывающую информацию и интересующие ответы на все поставленные вопросы, а именно: время поражения — за какое время до поступления в больницу, обстоятельства поражения и механизмы поражения, положение тела ребенка при поражении — стоя, сидя, лежа, в движении и т.п. характер болевых ощущений при поражении и их локализация.Также посредством наводящих вопросов врач устанавливает сохранность в память обстоятельств поражения и того, что происходило дл момента поражения — тошнота с рвотой, характер поражения, присутствие отхаркивания кровью и т.п. При составлении анамнеза болезни необходимо уточнение того, передвигался ли ребенок после поражения, присутствовал ли нормальные стул, не нарушалось ли отхождение мочи и т.п.Посредством опроса родителей ребенка, поступившего в стационар. Врач собирает эпидемиологический анамнез, то есть информацию о ранее перенесенных инфекциях, наличие контактов с инфекционными пациентами за последние три — четыре недели. Если у ребенка нет родителей, и вопрос остается не разрешенным, то ребенок в обязательном порядке изолируется в отдельной палате до момента установления эпидемиологического анамнеза. Такие действия дают возможность предотвратить развитие инфекции внутри медицинского учреждения.Это важно!При сборе анамнеза врач приемного покоя обязан уточнять характер и время, в которое была оказана первая помощь пострадавшему, а также получить информацию и приеме лекарственных препаратов — наркотических, сердечных, сывороток и т.п.Неточный и недостаточно информативный анамнез — самая распространенная причина диагностических ошибок. Неправильная оценка полученных данных и переоценка некоторых данных становится результатом предвзятого отношения специалиста к собранной информации.

    Методика сбора информации

    Методика сбора анамнестической информации заключается в составлении списка вопросов о ране перенесенных ребенком заболеваниях, операционных вмешательствах, травмах, информации о начале протекания патологии, о наследственности, реакциях гиперчувствительности и условиях жизнедеятельности больного.Это важно!Всем известно, что психологический настрой может сильно влиять на скорость развития патологии и результаты её лечения. От организации беседы будет зависеть уровень психологической совместимости между больным и его лечащим врачом. Особенности сбора анамнеза у детей заключаются именно в этом.В медицине известен конкретный план сбора данных для анамнеза:
    • ощущения, самочувствие и жалобы больного;
    • симптоматика заболевания;
    • анамнез жизнедеятельности больного — особенности его биографии, способствующие развитию патологии, условия организации отдыха и труда;
    • анамнестические данные о наследственности больного — наличие подобных патологий у родственников.
    В основном с конкретными патологиями соотносятся те или иные жалобы, в связи с этим, из всех установленных симптомов потребуется выделить основные и расспрашивать больного о них. К примеру, если человек рассказывает о жалобах на болевые ощущения в области живота, то требуется уточнить конкретное место их локализации, возможные причины развития по мнению пациента, присутствие или отсутствие дополнительных проявлений, таких как рвота, нарушение стула и т.п.

    Сбор анамнеза для ребенка до 3 лет

    Данный возраст считается самым сложным в отношении получения анамнестической информации.Первоначально опрашиваются родители ребенка и устанавливаются ответы на следующие вопросы:Какая по счету беременность, и какой по счету ребенок. При выявлении не первой беременности выясняется протекание предшествующей.Процесс течения беременности — наличие токсикоза и время его проявления — тошнота  с рвотой, отечность, повышение артериального давления, эклампсия, нефропатия.Режим питания и особенности питания на протяжении беременности.Каким образом протекали роды — их продолжительность, возможные осложнения.Спустя какое время после рождения раздался крик ребенка, характер этого крика.Вес и рост ребенка после рождения.Каким образом ребенок взял грудь, число и время первого кормления.Время отделения пуповинного остатка и заживления пупочной ранки.Присутствовало ли физиологическое уменьшение массы тела ребенка, как и когда она вновь восстановилась.Сопутствующие периоду новорожденности патологии: продолжительность и интенсивность желтухи, родовые травмы, патологии кожного покрова и пупка, пищеварительной и дыхательной системы, септические патологии т.д.Через какое время мать с ребенком была выписана из больницы и масса тела ребенка на момент выписки.Процесс физического развития новорожденного.Процесс развития моторики и статики ребенка.Развития психических процессов.Динамика общих симптомов патологии.Признаки патологии со стороны всего организма:
    • Дыхательная система: влажный или сухой кашель, время его формирования, характер отделяемой мокроты, боль в спине или груди, наличие одышки и приступов удушья.
    • Сердечнососудистая система: одышка, боли в сердце, перебои ритма сердцебиения, отечность.
    • Пищеварительная система: тошнота с рвотой, срыгивания, присутствие изжоги, боли в животе и нарушения стула.
    • Мочевыделительная система: боль в зоне поясницы, частые позывы к мочеиспусканию, уменьшение или увеличение объема мочи, оттенок мочи и недержание мочи в ночное время суток.
    • Опорно-двигательная система: болевые ощущения рук или ног, суставов и мышц, припухлость и покраснение суставов, трудности, связанные с движениями, скованность по утрам.
    • Эндокринная система: нарушение роста волос, изменения кожного покрова, недостаточная или лишняя масса тела и нарушения роста ребенка.
    • Нервная система и органы чувств: головокружения и боли головы.
    Оцените статью: (голосов: 1 , среднее: 5,00 из 5) Loading .

    Тема 1.1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования кожи, слизистых оболочек, подкожно жировой клетчатки, мышечной и костной систем (10 час) (стр. 1 )

    Возраст просмотров. Тема 1.1. Особенности сбора анамнеза и общего осмотра у детей разного возраста. Методы обследования кожи, слизистых оболочек, подкожно жировой клетчатки, мышечной и костной систем (10 час)

    Лекция 1: Особенности сбора анамнеза у детей

    Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.
    Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)
    Опрашиваются родители.1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?3. Режим и особенности питания беременной.4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?6. Масса тела и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.15. Поведение ребенка дома и в коллективе.16. Сон, его особенности и продолжительность.17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.22. Контакт с инфекционными больными.
    Анамнез жизни детей старшего возраста
    1. Какой по счету ребенок?2. Как развивался в период раннего детства?3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.5. Профилактические прививки.6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.7. Контакт с инфекционными больными.
    Анамнез заболевания
    1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).2. Когда заболел ребенок?3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).Нарушения роста и массы тела;7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.
    Семейный анамнез
    1. Возраст родителей.2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.
    Материально-бытовые условия
    1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.3. Посещает ли ребенок детские учреждения?4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?7. Имеется ли одежда по сезону?8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?9. Режим питания, нагрузка в школе.У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.

    1. Температура тела и терморегуляция у ребенка

    При рождении температура тела ребенка около 37,2 °C. Затем в течение 2–3 ч происходит снижение температуры на 1–2 °C. Это состояние называется транзиторной гипотермией. Затем вновь начинается постепенное повышение, и к 5-му дню жизни температура составляет 37,0 °C. У 0,3–0,5 % новорожденных на 3—5-й день жизни наблюдается так называемая транзиторная лихорадка, при которой подъем температуры достигает 38–39 °C. Такое состояние объясняется незрелостью центра теплорегуляции и нарушением теплопродукции и теплоотдачи.Размах колебаний температуры тела в течение суток при стабильной температуре окружающего воздуха в течение 2–3 месяцев составляет до 0,6 °C, а к 3–5 годам достигает 1,0 °C. Наиболее высокая температура наблюдается между 17 и 19 ч, а самая низкая – от 4 до 7 ч утра.Колебания температуры отражают состояние физической и психоэмоциональной активности здоровых детей.Центральное звено терморегуляции – гипоталамические центры.Регуляция теплопродукции (химическая терморегуляция) осуществляется преимущественно задними ядрами гипоталамуса, регуляция теплоотдачи (физическая терморегуляция) – передними его ядрами. Созревание гипоталамического звена совпадает с установлением правильной суточной ритмики температуры тела.Гипоксия, внутричерепная травма, инфекции, поражающие центральную нервную систему, как и аномалии ее, могут быть причиной неадекватной терморегуляции.Способность ребенка к теплопродукции выражена достаточно хорошо с первых часов жизни. В механизмах теплопродукции у новорожденного на первое место ставят так называемый несократительный термогенез, т. е. теплообразование в жировой ткани. Второй компонент теплопродукции (сократительный термогенез) – повышение мышечной активности и тонуса при охлаждении – является важной частью теплового баланса, уже с первых часов жизни ребенка резко возрастает при холодовом раздражении кожи.Пассивная теплоотдача у новорожденных выше (относительно), чем у детей старшего возраста и взрослых. Это обусловлено большой поверхностью тела на единицу массы, а также особенностями строения кожи (богатой васкуляризацией, тонкостью изолирующего слоя, часто недостаточностью подкожного жирового слоя).

    Особенности сбора анамнеза у детей

    Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).Опрашиваются родители.1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?3. Режим и особенности питания беременной.4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?6. Масса тела и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?12. Физическое развитие ребенка.13. Развитие статики и моторики.14. Психическое развитие.3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание?4. Общие проявления заболевания отразить в динамике.5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления, характер. Мокрота. Боли в груди или спине. Одышка, когда появляется, наличие приступов удушья;2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца. Ощущение перебоев сердцебиений. Отеки;3) системы пищеварения: тошнота, рвота. Срыгивания у грудных детей. Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе. Стул;4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий и их объем. Цвет мочи. Ночное недержание мочи;5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах. Припухлость суставов, их покраснение. Затруднение при движении, утренняя скованность;6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи. Нарушения роста и массы тела;7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

    Врачебное дарование педиатра состоит в налаживании контакта с первых минут знакомства с ребенком и его родителями. При хорошем контакте с ребенком врачу быстро удается получить ценные анамнестические данные о заболевании, поставить правильный диагноз и вовремя начать лечение.

    Как правило, основные анамнестические данные о болезни врач получает от родителей ребенка.

    Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет)

    Опрашиваются родители.

    1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?

    2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?

    3. Режим и особенности питания беременной.

    4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

    5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?

    6. Масса тела и рост при рождении.

    7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?

    8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?

    9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?

    10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).

    11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?

    12. Физическое развитие ребенка: увеличение массы тела и роста на первом году жизни (по месяцам) и после года.

    13. Развитие статики и моторики: когда стал держать головку, поворачиваться на бок, со спины на живот, когда стал сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

    14. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы; запас слов к году и 2 годам.

    15. Поведение ребенка дома и в коллективе.

    16. Сон, его особенности и продолжительность.

    17. На каком вскармливании находится ребенок – естественном, искусственном, смешанном. При естественном вскармливании – время кормления ребенка грудью, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления. При смешанном вскармливании – чем докармливают ребенка, с какого возраста, количество и методика введения докорма. Каковы мероприятия по борьбе с гипогалактией у матери?

    При искусственном вскармливании – с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности? Какой промежуток между кормлениями, регулярное или беспорядочное кормление, соблюдался ли ночной перерыв? Получал ли соки (какие), витамин D – с какого возраста, в каком количестве? Когда начал получать прикорм, его количество, последовательность введения, переносимость? Время отнятия от груди.

    Особенности вкуса и аппетита. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

    18. Когда прорезались зубы и порядок их прорезания?

    19. Перенесенные заболевания (когда и какие), в том числе инфекционные и хирургические вмешательства. Особенности течения заболевания, осложнения.

    20. Профилактические прививки против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Реакции на прививки.

    21. Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат.

    22. Контакт с инфекционными больными.

    Анамнез жизни детей старшего возраста

    1. Какой по счету ребенок?

    2. Как развивался в период раннего детства?

    3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

    4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

    5. Профилактические прививки.

    6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

    7. Контакт с инфекционными больными.

    Анамнез заболевания

    1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

    2. Когда заболел ребенок?

    3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

    4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике.

    5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:

    1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления (утром, днем, ночью, во время засыпания), характер. Мокрота (количество, характер и цвет, как откашливается). Боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация). Одышка (экспираторная или инспираторная), когда появляется (в покое, при физической нагрузке и т. д.), наличие приступов удушья (участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа);

    2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер). Ощущение перебоев сердцебиений (интенсивность, длительность, частота). Отеки (локализация, время появления);

    3) системы пищеварения: тошнота (ее связь с характером пищи, продолжительность). Рвота (натощак, после приема пищи, через какой промежуток, характер). Срыгивания у грудных детей (обильные, небольшие, сразу после приема пищи или между кормлениями). Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе (характер, локализация, иррадиация, время возникновения и связь с приемом пищи). Стул (частота, характер, цвет, запах);

    4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области. Частота мочеиспусканий и их объем (у грудных детей – количество мокрых пеленок). Цвет мочи. Ночное недержание мочи;

    5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация, связь с метеорологическими условиями). Припухлость суставов, их покраснение (каких именно). Затруднение при движении, утренняя скованность;

    6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, появление рубцов).

    Нарушения роста и массы тела;

    7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

    Судороги, гиперкинезы, тики, нарушения кожной чувствительности (гипестезии, парестезии). Нарушения со стороны органов чувств, речи.

    6. Проводилось ли лечение до поступления в стационар, каковы его результаты; наличие реакций на лекарства.

    Семейный анамнез

    1. Возраст родителей.

    2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (были ли случаи туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, алкоголизма, психических, нервных, эндокринных и аллергических заболеваний).

    3. Состояние генеалогического древа в пределах трех поколений начиная с больного ребенка до дедушек и бабушек по вертикали и до братьев и сестер по горизонтали.

    4. Сколько в семье детей, каково состояние их здоровья; если умирали, от каких причин? Полученные данные отражаются в генетической карте.

    Материально-бытовые условия

    1. Где работают родители, их профессия, общий заработок, число членов семьи?

    2. В каких условиях проживает семья: площадь квартиры, сухая, светлая, теплая и т. д. Число проживающих детей и взрослых.

    3. Посещает ли ребенок детские учреждения?

    4. Кто ухаживает за ребенком, состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком?

    5. Имеет ли ребенок отдельную кровать?

    6. Как часто ребенка моют? Обеспечен ли он бельем, игрушками?

    7. Имеется ли одежда по сезону?

    8. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок и сна?

    9. Режим питания, нагрузка в школе.

    У школьников – распорядок дня, наличие дополнительных нагрузок.


    Особенности обследования в педиатрии

    Особенности обследования в педиатрии

    Особенности обследования ребенка

    Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека. Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой правильного обследования, диагностики, организации лечебных мероприятий и ухода на протяжении всего периода детства.

    Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого. Прежде чем начать обследование, необходимо установить контакт с ребенком и его родителями, успокоить пациента, создать обстановку взаимного доверия. Следует избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий. Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, понижают чувстве тревоги у расстроенных родителей.

    Обычно во время беседы дети раннего возраста остаются на руках у родителей. Ребенок школьного возраста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавая вопросы. Комната, где осматривают ребенка, должна способствовать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).

    Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

    Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключаются в следующем:

    - у маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы родителей, основанные только на наблюдениях за ребенком;

    - дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно проанализировать различные, болезненные ощущения, придать им должное значение, связать их с теми или "иными факторами;

    - важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения беременности и родов у матери, состояния ребенка в периоде новорожденности, вскармливания, ухода за ребенком, физического и нервно-психического развития;

    - собирая анамнез жизни и болезни, необходимо критически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни., определять последовательность их появления;

    Методика исследования ребенка

    - клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.

    Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме. Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого. Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важно правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, отвлечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и возбуждение значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование. Т.е. процедуры, которые неприятны ребенку (например: осмотр зева) или могут причинить боль, следует проводить в конце.

    Исследование ребенка складывается из расспроса и объективного исследования.

    При расспросе выясняются: 1)паспортные данные;

    2)история жизни;

     

    Паспортные данные

    В регистрационной части следует указать возраст ребенка, точную дату рождения, Домашний адрес, номер детского учреждения, которое посещает ребенок, фамилию, имя, отчество родителей и место работы.

     

    Анамнез жизни

    Анамнез жизни имеет исключительно важное значение для выявления индивидуальных особенностей ребенка и для распознания настоящего заболевания, оценки тяжести и прогнозирования течения болезни. Порядок сбора анамнеза у детей:

    1.Возраст родителей, состояние их здоровья, наличие наследственных заболеваний, хронических интоксикаций, венерических заболеваний туберкулеза, алкоголизма и др. заболеваний в семье и у ближайших родственников.

    2.Сколько у матери было беременностей, чем закончились. Сколько было родов. Сколько живых детей в настоящее время, возраст и состояние их здоровья, Возраст умерших детей, причина смерти.

    3.От какой по счету беременности и родов данный ребенок. Состояние

    здоровья матери во время беременности и родов. Дата родов, их продолжительность, акушерское вмешательство.

    4.Характеристика ребенка в период новорождённости; доношен или нет, по возможности выяснить причину недоношенности. Крик при рождении (слабый, громкий). Масса и длина тела при рождении. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько кормили ребенка. На какой день отпал остаток пуповины, как шло заживление пупочкой ранки.

    5.Масса ребенка при выписке из роддома (по возможности уточнить физиологическую убыль). Физиологическая желтуха, время ее проявления, степень ее проявления, длительность. На какой день выписан из роддома.

    6. С какого возраста начал держать головку, поворачиваться на бок, сидеть, ползать, ходить. Нарастание веса на первом году жизни и в последующие годы. Время и сроки прорезывания зубов, порядок прорезывания.

    7.Нервно-психическое развитие. Когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы. С какого возраста посещает детское учреждение. Особенности поведения в детском коллективе, какие индивидуальные привычки. Успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки ( музыка, иностранные•языки и др.) Сон, длительность сна (дневного, ночного).

    8.Вскармливание. На каком вскармливании находился ребенок на первом году жизни. Время перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Сроки введения прикорма. Пища докорма и прикорма, которую получал ребенок. Время отлучения от груди. Соблюдался ли режим кормления. Питание в настоящее время.

    Аппетит. Достаточно ли получает белковую пищу (мясо, рыба, творог, молоко, яйца), овощи, фрукты, соки. Режим питания, получает горячую пищу сколько раз в день.

    9.Материально-бытовые условия. Жилищныеусловия (квартира, частный дом). Характеристика квартиры (светлая, темная, холодная, теплая, солнечная, сухая, сырая). Как часто проводится влажная уборка, проветривание. Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья, одежды по сезону. Купание (регулярное, нет, как часто). Режим дня. Прогулка на воздухе, сколько раз в день, сколько часов в сутки, систематически, нет. Сон на воздухе.

    10.Перенесенные заболевания. Какие, в каком возрасте, течение, тяжесть, Наличие осложнений, лечение в стационаре, на дому.

    11.Профилактические прививки. Против каких заболеваний привит ребенок. Соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививку, как она проявлялась.

    12.Туберкулиновые пробы (реакция Манту), дата проведения и результаты.

    13.Аллергологический анамнез. Аллергические реакции и заболевания у родителей, родственников, у больного ребенка. Были ли проявления аллергического диатеза и в чём они заключались. Пищевая аллергия (на какие продукты). Переносимость лекарственных препаратов.

    14.Гематологический анамнез. Переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и реакция на них.

    15.Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными инфекционными заболе­ваниями: где (дома, в детском учреждении), когда, профилактические мероприятия всвязи с контактом.

     

    Физическое развитие

    Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.

    Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание для тела подвержено индивидуальным колебаниям и неравномерно в различные периоды жизни. Длина тела до 2-х лет измеряется горизонтальным ростомером.

    Прибавка длины тела на первом году жизни:

     

    1-3 мес - по 3,0 см.(9,0 см);

    4-6 мес.по 2,5 см (7,5 см);

    7-9 мес. - по 2,0 см (6,0см);

    10-12 мес. - по 1,0 см (3,0 см).

    Для оценки показателей роста после года используют центильные таблицы. Масса тела при рождении колеблется в значительных пределах. Средние показатели - 3200-3400 г. На первом году жизни прибавка массы происходит следующем образом:

    1 мес. - 600 г; 2 мес. - 800 г; 3 мес. - 800 г; 4 мес. - 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий. Средняя ежемесячная прибавка массы в 1-м полугодия - 700 г, во II-м полугодии – 500г. Считают, что к 4-5 мес. жизни масса тела удваивается, а к году -утраивается. Оценку показателей массы тела после года проводят с помощью центильных таблиц.

    Окружность грудной клетки у доношенного ребенка при рождении составляет 32-34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается ежемесячно в среднем на 1,2 см.

    Окружность головы у доношенного новорожденного -34-36 см, увеличение окружности на первом году; — 1 см ежемесячно.

    В возрасте 2-3 месяца происходит выравнивание этих размеров.

    Увеличение размеров головы можно наблюдать при гидроцефалии.

    Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как проявление рахита или врожденного порока развития.

     

    Нервная система

    Менингеальные симптомы

    а)ригидность затылочных мышц — необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и согнуть голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции—боль в затылке;

    б)симптом Кернига — попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной реакции — боль в сшше и невозможность разогнуть ногу) (рис. 4);

     

     

    в) симптом Брудзинского — резко согнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляется синхронное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине (рис. 5);

    Координаторные пробы

    - устойчивость в позе Ромберга (испытуемого просят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, при патологии — падает в пораженную сторону);

    - пальце-носовая и колено-пяочная проба

    Эндотелиальные пробы

    А.Симптом жгута наложить резиновый жгут на среднюю треть плеча, при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока). Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья. При патологических состояниях можно увидеть ниже места наложения жгута 4-5 петехиальных элемента.

     

    Б. Симптом щипка— необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2-3 см и сдавить с умеренной силой. Появление на месте щипка точечных кровоизлияний расценивается как положительный симптом,

    В. Дермографизм — реакция сосудов кожи в ответ на механическое раздражение, например, раздражение кожи груди тупым концом ручки или карандаша. Оценивается скрытый (30 сек) и явный период( в норме до 2-х минут) дермографизма.

    Определение эластичности кожи — захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу расправляется.

    Толщина подкожно-жирового слоя — захватить большим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пупка, измерить толщину складки (в норме — складка составляет 1,0-1,5 см).

    Тургор тканей—сопротивление, которое ощущается при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки (всей толщи мягких тканей) в области внутренней поверхности плеча или бедра.

    Характеристика патологических элементов кожи;

    а) время появления, б) преимущественная локализация, в) размер, г) количество, д) форма, е) цвет, ж) наличие зуда.

    Костно-мышечная система

    Дыхательная система

    II. Анамнез.

    Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больным туберкулезом, наличие наследственных заболеваний органов дыхания у родственников.

     

    Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:

    — лицо - цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;

    — грудную клетку - форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;

    — наличие одышки - ее характер, частота дыхания;

    — пальцы и ногти - деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;

    — голос - осиплость, афония.

    IV. Пальпация проводится двумя руками следующим образом: определить поверхностную и глубокую болезненность, толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки; определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три» (у малышей — во время крика).

    V. Перкуссия. При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.

    Правила проведения сравнительной перкуссии:

    — проводится строго в симметричных участках;

    — спереди - ключицы, подключичная область и ниже, до сердечной тупости слева и печеночной справа;

    — сбоку - по передней и средней подмышечной линиям;

    — сзади - надлопаточная область, межлопаточное пространство, ниже угла лопатки по лопаточной.

    Положение пальца-плессиметра:

    — при перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;

    — при перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей — горизонтально, межлопаточной — параллельно позвоночнику.

    Положение больного во время обследования:

    — при перкуссии спереди больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних конечностей;

    (См рис. 12. Положение ребенка на руках матери во время обследования)

    Правила проведения перкуссии легких:

    Обследование проводится лишь чистыми хорошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;

    — проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;

    — проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);

    — у самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары износить быстро в момент вдоха;

    — маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клетку от одежды (рис. 12).

    VI. Аускультация. Общие правила аускультации:

    — проводить в положении больного сидя, стоя и лежа, освободив грудную клетку от одежды;

    — по всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая левую и правую стороны;

    — предварительно согретый фонэндоскоп ставить только в межреберья, перпендикулярно к поверхности тела;

    — в одном месте выслушивать 2-3 дыхательных движения.

     

    VII.Осмотр зева.

    Зев - это пространство, ограниченное мягким нёбом сверху, с боков — нёбными дужками, снизу — корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.

     

    — шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки.

    При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.

    Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине.

     

    1.Ясный легочный звук — над неизмененной легочной тканью.

    2.Тупой звук (бедренный) — тихий короткий звук. В норме — над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.

    3.Укороченный или притуплённый — при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).

    4.Тимпанический звук — громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме — над верхним отделом желудка.

    5.Коробочный звук— при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) . Рис. 12

    Сердечно-сосудистая система

    Анатомо-физиологические особенности. У новорожденного сердце относительно велико и составляет 0,8 % от массы тела. К 3 годам жизни масса сердца становится равной 0,5 %, т.е. начинает соответство­вать сердцу взрослого. Детское сердце растет неравномерно: наиболее энергично в первые два года жизни и в период полового созревания. Сердце новорожденного имеет округлую форму, к 6 годам форма его приближается к овальной, свойственной сердцу взрослого.

    У детей раннего возраста сосуды относительно широкие. Просвет вен приблизительно равен просвету артерий. Вены растут более интенсивно и к 15-16 годам становятся в 2 раза шире артерий. Артериальный пульс у детей более частый, чем у взрослых.

    Наибольшая частота сердечных сокращений отмечается у новорожденных (120-140 в мин.). С возрастом она постепенно уменьшается: к году - 110-120 в 1 минуту; к 5 годам - 100; к 10 годам - 90; к 12-13 годам - 80-70 в минуту. Пульс в детском возрасте отличается большой лабильностью. Крик, плач, физическое напряжение, подъем температуры вызывают его заметное учащение. Для пульса детей характерна дыхательная аритмия. Поэтому пульс необходимо считать строго за 1 минуту в состоянии покоя.

    Артериальное давление (АД)у детей более низкое, максимальное АД взрослых. Оно тем ниже, чем младше ребенок, у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле:

    70 + N, где N - число месяцев, 70 - показатель систолического АД у новорожденного.

    У детей после года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле:

    80 + 2 N, где N - число лет. Диастолическое давление составляет 2/3 - S систолического давления. Для измерения АД у детей необходим набор детских манжеток. Использование взрослой манжетки приводит к занижению показателей.

    Рис. 13. Точки аускультации

    Во время аускультации сердца определяют: громкость I и II тонов; наличие систолического шума (либо диастолического) с определением его характера (функциональный или органический); измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

    Верхушечный толчок — отражет удары верхушки сердца о стенку грудной клетки во время систолы, определяется на небольшом участке. Оценивают высоту (силу) — усиленный, ослабленный, отрицательный; ширину — разлитой, локализованный; локализацию.

    Сердечный толчок— колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, отражают механические воздействия на грудную клетку во время систолы не только верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях).

    При аускультации сердца выслушиваются два тона: систоле (сокращению желудочков) соответствует I тон + малая пауза, диастоле (расслаблению желудочков) — II тон + большая пауза. Над верхушкой сердца — сильнее II тон, он всегда совпадает с верхушечным толчком.

     


    Особенности сбора анамнеза у детей

    Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).Опрашиваются родители.1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?3. Режим и особенности питания беременной.4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?6. Масса тела и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?12. Физическое развитие ребенка.13. Развитие статики и моторики.14. Психическое развитие.3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание?4. Общие проявления заболевания отразить в динамике.5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления, характер. Мокрота. Боли в груди или спине. Одышка, когда появляется, наличие приступов удушья;2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца. Ощущение перебоев сердцебиений. Отеки;3) системы пищеварения: тошнота, рвота. Срыгивания у грудных детей. Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе. Стул;4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий и их объем. Цвет мочи. Ночное недержание мочи;5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах. Припухлость суставов, их покраснение. Затруднение при движении, утренняя скованность;6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи. Нарушения роста и массы тела;7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.

    Похожие вопросы


    3. Особенности сбора анамнеза у детей

    Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3 лет).Опрашиваются родители.1. От какой беременности и какой по счету ребенок; если беременность не первая, чем закончилась предыдущая?2. Как протекала беременность у матери (были ли токсикоз первой, второй половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия)?3. Режим и особенности питания беременной.4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?5. Закричал ли ребенок сразу? Какой был крик (громкий или слабый)?6. Масса тела и рост при рождении.7. Когда приложили к груди, как взял грудь ребенок, число и часы кормления?8. Когда отпал пуповинный остаток и зажила пупочная ранка?9. Была ли физиологическая потеря массы тела новорожденного, и когда она восстановилась?10. Заболевания в период новорожденности (интенсивность и длительность желтухи – групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания и др.).11. На какой день и с какой массой тела ребенок выписан?12. Физическое развитие ребенка.13. Развитие статики и моторики.14. Психическое развитие.3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание?4. Общие проявления заболевания отразить в динамике.5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов:1) дыхательной системы: кашель сухой или влажный, время его появления, характер. Мокрота. Боли в груди или спине. Одышка, когда появляется, наличие приступов удушья;2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца. Ощущение перебоев сердцебиений. Отеки;3) системы пищеварения: тошнота, рвота. Срыгивания у грудных детей. Наличие отрыжки или изжоги. Боли в животе. Стул;4) мочевыделительной системы: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий и их объем. Цвет мочи. Ночное недержание мочи;5) опорно-двигательной системы: боли в конечностях, мышцах, суставах. Припухлость суставов, их покраснение. Затруднение при движении, утренняя скованность;6) эндокринной системы: нарушение волосяного покрова. Изменения кожи. Нарушения роста и массы тела;7) нервной системы и органов чувств: головные боли и головокружения.